社会保険診療報酬請求書審査委員会及び社会保険診療報酬請求書特別審査委員会規程《本則》

制定文 社会保険診療報酬請求書審査委員会規程を、次のように定める。

1条

1項 社会保険診療報酬請求書 審査委員会 （以下「 審査委員会 」という。）及び社会保険診療報酬請求書 特別審査委員会 （以下「 特別審査委員会 」という。）に関しては、 社会保険診療報酬支払基金法 （1948年法律第129号。以下「 法 」という。）に規定するものの外、この規程の定めるところによる。

2条

1項 審査委員会 において、診療報酬請求書の審査（その審査について不服の申出があった場合の再審査を含む。第6項を除き、以下同じ。）の決定をなす場合には、審査委員の2分の一以上の出席がなければ審査の決定をすることができない。

2項 審査委員会 において、審査のため必要ある場合には、審査委員の担当を定めて、あらかじめ審査をすることができる。

3項 審査委員会 は、前項の規定によりあらかじめ審査をした場合であって、審査委員会の適正かつ円滑な運営を確保するため必要があると認めるときは、その定めるところにより、代表となる審査委員により構成される合議体に診療報酬請求書の審査の決定を委任することができる。

4項 前項の合議体を構成する審査委員は、次の各号に掲げる者のそれぞれについて代表となる審査委員として 審査委員会 が認める者とし、その数は、第1号に掲げる者及び第2号に掲げる者については、それぞれ同数とする。

1号 診療担当者を代表する審査委員

2号 保険者を代表する審査委員

3号 学識経験者である審査委員

5項 第3項の規定により診療報酬請求書の審査の決定を委任された合議体は、当該診療報酬請求書の審査の決定をなす場合には、前項各号に掲げる者各1人以上が出席し、かつ、同項に規定する代表となる審査委員として 審査委員会 が認める者の2分の一以上の出席がなければ、当該診療報酬請求書の審査の決定をすることができない。

6項 審査委員会 は、その審査について不服の申出があった場合に再審査を行うため、その定めるところにより、再審査部会を置くものとする。

3条

1項 審査委員会 は、毎月分につき、前月分の診療報酬請求書を、その月の末日までに審査しなければならない。

4条

1項 審査委員会 は、前条の審査をするときは、次の表の上欄に掲げる診療報酬請求書について、それぞれ同表の下欄に掲げる法律の規定、契約又は 法 第15条第3項 《3 基金は、前2項に定める業務の遂行に支…》 障のない範囲内で、国、都道府県、市町村又は独立行政法人独立行政法人通則法1999年法律第103号第2条第1項に規定する独立行政法人をいう。以下同じ。の委託を受けて、国、都道府県、市町村又は独立行政法人 の規定に基づき厚生労働大臣の定める医療に関する給付を行う者の定めるところに基づき、診療報酬請求の適否を審査するものとする。

5条

1項 診療内容又は診療報酬請求の適否につき疑問を生じた場合において、当該診療担当者又は指定訪問看護事業者若しくは指定医療機関の出頭及び説明を求め、報告をさせ、又は診療録その他の帳簿書類の提出を求める必要があるため 法 第18条 《 審査委員会は、診療報酬請求書に係る審査…》 等のため必要があると認めるときは、厚生労働大臣の承認を得て、当該診療担当者に対して出頭及び説明を求め、報告をさせ、又は診療録その他の帳簿書類の提出を求めることができる。 2 前項の規定によつて、審査委 の規定により地方厚生局長又は地方厚生支局長の承認を受けようとするときは、次の事項を具して申請しなければならない。

1号 診療担当者又は指定訪問看護事業者若しくは指定医療機関の氏名又は名称及び住所又は所在地

2号 出頭及び説明、報告又は書類の提出を求める理由

3号 審査上必要な方法

5条の2

1項 前条の審査の結果診療内容又は診療報酬請求の著しい不正又は不当の事実を発見したときは、 審査委員会 は、診療担当者については、その所在する区域を管轄する地方厚生局又は地方厚生支局に置かれた地方社会保険医療協議会に、指定訪問看護事業者又は指定医療機関については、その所在する区域を管轄する地方厚生局長又は地方厚生支局長に、遅滞なくこれを通報しなければならない。

6条

1項 法 第19条 《 前条第1項の規定により審査委員会の要求…》 があつた場合において、診療担当者が、正当の理由がなく、出頭若しくは説明を拒み、報告をせず、又は診療録その他の帳簿書類の提出を拒んだときは、基金は、厚生労働大臣の承認を得て、その者に対して、診療報酬の支 の規定によって、社会保険診療報酬支払 基金 （以下「 基金 」という。）において、診療担当者に対し診療報酬の支払を1時差し止める旨の決定をしたときは、基金は、遅滞なく、当該診療担当者及びその 審査委員会 の所在する区域を管轄する地方厚生局又は地方厚生支局に置かれた地方社会保険医療協議会に対して、その旨を通知しなければならない。

7条

1項 審査委員会 に委員の互選による審査委員長1人及び副審査委員長若干人を置く。

2項 審査委員長は、会務を総理し、 審査委員会 を代表する。

3項 副審査委員長は、審査委員長の定めるところにより、審査委員長を補佐して会務を掌理し、審査委員長に事故があるときはその職務を代理し、審査委員長が欠員のときはその職務を行う。

8条

1項 審査委員は、理事長がこれを委嘱する。

2項 理事長は、審査委員に欠員が生じたときは、補欠審査委員を委嘱する。

9条

1項 審査委員の任期は、2年とする。但し、補欠審査委員の任期は、前任者の残任期間とする。

2項 理事長は、審査委員が職務を怠り又は職務の遂行に堪えないときは、任期内でもこれを解嘱することができる。

10条

1項 削除

11条

1項 審査委員会 は、審査委員長がこれを招集するものとする。

12条

1項 削除

13条

1項 第2条 《 審査委員会において、診療報酬請求書の審…》 査その審査について不服の申出があった場合の再審査を含む。第6項を除き、以下同じ。の決定をなす場合には、審査委員の2分の一以上の出席がなければ審査の決定をすることができない。 2 審査委員会において、審 から前条までの規定は、 特別審査委員会 について準用する。この場合において、 第2条第1項 《審査委員会において、診療報酬請求書の審査…》 その審査について不服の申出があった場合の再審査を含む。第6項を除き、以下同じ。の決定をなす場合には、審査委員の2分の一以上の出席がなければ審査の決定をすることができない。 、第3項及び第5項中「診療報酬請求書」とあるのは「 法 第16条第1項 《基金は、前条第1項第3号及び第4号、第2…》 項第3号及び第4号並びに第3項の審査並びに同条第2項第1号の意見を述べる業務厚生労働大臣の定める診療報酬請求書に係るものを除く。次条及び第18条第1項において「審査等」という。を行うため、定款の定める に規定する厚生労働大臣の定める診療報酬請求書」と、同条第6項中「置くものとする」とあるのは「置くことができる」と、 第3条 《 基金は、主たる事務所を東京都に置く。…》 中「診療報酬請求書」とあるのは「法第16条第1項に規定する厚生労働大臣の定める診療報酬請求書」と、 第4条 《 審査委員会は、前条の審査をするときは、…》 次の表の上欄に掲げる診療報酬請求書について、それぞれ同表の下欄に掲げる法律の規定、契約又は法第15条第3項の規定に基づき厚生労働大臣の定める医療に関する給付を行う者の定めるところに基づき、診療報酬請求 中「診療報酬請求書」とあるのは、「診療報酬請求書のうち法第16条第1項に規定する厚生労働大臣の定めるもの」と、 第5条 《 診療内容又は診療報酬請求の適否につき疑…》 問を生じた場合において、当該診療担当者又は指定訪問看護事業者若しくは指定医療機関の出頭及び説明を求め、報告をさせ、又は診療録その他の帳簿書類の提出を求める必要があるため法第18条の規定により地方厚生局 中「法第18条」とあるのは「法第21条第2項において準用する法第18条」と、「地方厚生局長又は地方厚生支局長」とあるのは「厚生労働大臣」と、 第6条 《 法第19条の規定によって、社会保険診療…》 報酬支払基金以下「基金」という。において、診療担当者に対し診療報酬の支払を1時差し止める旨の決定をしたときは、基金は、遅滞なく、当該診療担当者及びその審査委員会の所在する区域を管轄する地方厚生局又は地 中「法第19条」とあるのは「法第21条第2項において準用する法第19条」と、「当該診療担当者及びその 審査委員会 」とあるのは「当該診療担当者及びその者」と、それぞれ読み替えるものとする。