別表 （第21条の二関係）
1号 有料老人ホームの設置者に関する事項
2号 設置者の名称及び主たる事務所の所在地
3号 当該報告に係る介護等の供与をし、又は供与をしようとする施設に関する事項
イ 施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
ロ 有料老人ホームの類型
ハ 施設の竣工年月日
ニ 当該報告に係る事業の開始年月日又は開始予定年月日
ホ 施設までの主な利用交通手段
ヘ 居室の状況
ト 高齢者の居住の安定確保に関する法律 （2001年法律第26号）
第5条第1項
《高齢者向けの賃貸住宅又は老人福祉法第29…》
条第1項に規定する有料老人ホーム以下単に「有料老人ホーム」という。であって居住の用に供する専用部分を有するものに高齢者国土交通省令・厚生労働省令で定める年齢その他の要件に該当する者をいう。以下この章に
に規定するサービス付き高齢者向け住宅事業の登録の有無
4号 介護等の内容に関する事項
イ 当該報告に係る介護等の内容等
ロ 入居対象となる者
ハ 当該報告に係る介護等の利用者への提供実績
ニ 利用者等（利用者又はその家族等をいう。）の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
5号 当該報告に係る介護等を利用するに当たっての利用料等に関する事項
6号 施設において供与をされる便宜の内容、費用負担の額その他の入居契約に関する重要な事項を説明することを目的として作成した文書の開示状況
7号 その他都道府県知事が必要と認める事項