介護保険法施行規則《別表など》

別表第1 （第140条の四十五、第140条の四十七関係）

1号 事業所又は施設（以下この表及び次表において「 事業所等 」という。）を運営する法人又は法人でない病院、診療所若しくは薬局（以下この号において「 法人等 」という。）に関する事項

イ 法人等 の名称、主たる事務所の所在地、 番号利用法 第2条第15項 《15 この法律において「情報提供ネットワ…》 ークシステム」とは、行政機関の長等行政機関の長、地方公共団体の機関、独立行政法人等、地方独立行政法人地方独立行政法人法2003年法律第118号第2条第1項に規定する地方独立行政法人をいう。以下同じ。及 に規定する法人番号（番号利用法第42条第4項の規定により公表されたものに限る。）及び電話番号その他の連絡先

ロ 法人等 の代表者の氏名及び職名

ハ 法人等 の設立年月日

ニ 法人等 が 介護サービス を提供し、又は提供しようとする 事業所等 の所在地を管轄する都道府県の区域内において提供する介護サービス

ホ その他 介護サービス の種類に応じて必要な事項

2号 当該報告に係る 介護サービス を提供し、又は提供しようとする 事業所等 に関する事項

イ 事業所等 の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先

ロ 介護保険事業所番号

ハ 事業所等 の管理者の氏名及び職名

ニ 当該報告に係る事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）

ホ 事業所等 までの主な利用交通手段

ヘ その他 介護サービス の種類に応じて必要な事項

3号 事業所等 において 介護サービス に従事する 従業者 （以下この号において「 従業者 」という。）に関する事項

イ 職種別の 従業者 の数

ロ 従業者 の勤務形態、労働時間、従業者1人当たりの利用者、入所者又は入院患者数等

ハ 従業者 の当該報告に係る 介護サービス の業務に従事した経験年数等

ニ 従業者 の健康診断の実施状況

ホ 従業者 の教育訓練、 研修 その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況

ヘ その他 介護サービス の種類に応じて必要な事項

4号 介護サービス の内容に関する事項

イ 事業所等 の運営に関する方針

ロ 当該報告に係る 介護サービス の内容等

ハ 当該報告に係る 介護サービス の利用者、入所者又は入院患者への提供実績

ニ 利用者等（利用者又はその家族をいう。以下同じ。）、入所者等（入所者又はその家族をいう。以下同じ。）又は入院患者等（入院患者又はその家族をいう。以下同じ。）からの苦情に対応する窓口等の状況

ホ 当該報告に係る 介護サービス の提供により賠償すべき事故が発生したときの対応に関する事項

ヘ 事業所等 の 介護サービス の提供内容に関する特色等

ト 利用者等、入所者等又は入院患者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等

チ その他 介護サービス の種類に応じて必要な事項

5号 当該報告に係る 介護サービス を利用するに当たっての利用料等に関する事項

6号 その他都道府県知事が必要と認める事項

別表第2 （第140条の四十五、第140条の四十七関係）

1号 介護サービス の内容に関する事項

1 介護サービス の提供開始時における利用者等、入所者等又は入院患者等に対する説明及び契約等に当たり、利用者、入所者又は入院患者等の権利擁護等のために講じている措置

イ 共通事項（（4）については居宅介護支援を除く。）

（1） 介護サービス の提供開始時における利用者等、入所者等又は入院患者等に対する説明及び利用者等、入所者等又は入院患者等の同意の取得の状況

（2） 利用者等、入所者等又は入院患者等に関する情報の把握及び課題の分析の実施の状況

（3） 利用者、入所者又は入院患者の状態に応じた当該 介護サービス に係る 計画 の作成及び利用者等、入所者等又は入院患者等の同意の取得の状況

（4） 利用者等、入所者等又は入院患者等に対する利用者、入所者又は入院患者が負担する利用料に関する説明の実施の状況

ロ 特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護及び介護予防特定施設入居者生活介護

（1） 成年後見制度等の活用の支援のための取組の状況

（2） 介護が必要となった場合の手続等の説明及び同意の取得の状況

ハ 福祉用具貸与、特定福祉用具販売、介護予防福祉用具貸与及び特定介護予防福祉用具販売

利用者の状態に応じた福祉用具の選定及び利用者等の同意の取得の状況

ニ 短期入所生活介護、短期入所療養介護（介護老人保健施設）、短期入所療養介護（介護医療院）、短期入所療養介護（ 療養病床を有する病院等 ）、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護福祉施設サービス、介護保健施設サービス、介護医療院サービス、介護予防短期入所生活介護、介護予防短期入所療養介護（介護老人保健施設）、介護予防短期入所療養介護（介護医療院）及び介護予防短期入所療養介護（療養病床を有する病院等）

成年後見制度等の活用の支援のための取組の状況

2 利用者本位の 介護サービス の質の確保のために講じている措置

イ 共通事項

（1） 認知症の利用者、入所者又は入院患者に対する 介護サービス の質の確保のための取組の状況

（2） 利用者、入所者又は入院患者のプライバシーの保護のための取組の状況

ロ 訪問介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び夜間対応型訪問介護（（4）については夜間対応型訪問介護を除き、（6）から（10）までについては定期巡回・随時対応型訪問介護看護に限る。）

（1） 利用者の家族の心身の状況の把握及び介護方法等に関する助言等の実施の状況

（2） 入浴、排せつ、食事等の介助の質の確保のための取組の状況

（3） 移動の介助及び外出に関する支援の質の確保のための取組の状況

（4） 家事等の生活の援助の質の確保のための取組の状況

（5） 当該サービスの提供内容の質の確保のための取組の状況

（6） 服薬の管理についての指導等の実施の状況

（7） 医療処置のための質の確保の取組の状況

（8） 病状の悪化の予防のための取組の状況

（9） 在宅におけるターミナルケアの質の確保のための取組の状況

（10） 介護と看護の連携の状況

ハ 訪問入浴介護及び介護予防訪問入浴介護

（1） 当該サービスの提供の前における利用者の健康状態の確認等の実施の状況

（2） 入浴の介護の質の確保のための取組の状況

（3） 当該サービスに必要な機材等の点検及び衛生管理の実施の状況

（4） 当該サービスの提供内容の質の確保のための取組の状況

ニ 訪問看護、複合型サービス及び介護予防訪問看護（（1）、（4）及び（5）については複合型サービスに限る。）

（1） 身体的拘束等の排除のための取組の状況

（2） 機能訓練の実施及び質の確保のための取組の状況

（3） 利用者の家族の心身の状況の把握及び看護方法、介護方法等に関する助言等の実施の状況

（4） 利用者の家族等との連携、交流等のための取組の状況

（5） 当該サービスの質の確保のための取組の状況

（6） 療養生活の支援の実施の状況

（7） 服薬の管理についての指導等の実施の状況

（8） 利用者等の悩み、不安等に対する看護の質の確保のための取組の状況

（9） 医療処置のための質の確保の取組の状況

（10） 病状の悪化の予防のための取組の状況

（11） 病状の急変に対応するための取組の状況

（12） 在宅におけるターミナルケアの質の確保のための取組の状況

ホ 訪問リハビリテーション及び介護予防訪問リハビリテーション

（1） 利用者の心身の機能等に関する初回の評価及び当該サービスに係る 計画 の作成の取組の状況

（2） 計画 的な理学療法、作業療法、言語聴覚訓練等の取組の状況

（3） 住宅の改修の支援の実施の状況

（4） 福祉用具の利用の支援の実施の状況

（5） 利用者の家族の心身の状況の把握及び介護方法等に関する助言等の実施の状況

（6） 予防的視点からのリハビリテーションの取組の状況

（7） 病状の急変に対応するための取組の状況

（8） 他のサービスへの移行支援のための取組の状況

ヘ 通所介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護及び介護予防認知症対応型通所介護（（9）については指定療養通所介護に限る。）

（1） 身体的拘束等（ 指定居宅サービス等基準 第23条第3号に規定する身体的拘束等をいう。以下同じ。）の排除のための取組の状況

（2） 計画 的な機能訓練の実施の状況

（3） 利用者の家族等との連携、交流等のための取組の状況

（4） 入浴、排せつ、食事等の介助の質の確保のための取組の状況

（5） 健康管理のための取組の状況

（6） 安全な送迎のための取組の状況

（7） レクリエーションの実施に関する取組の状況

（8） 施設、設備等の安全性・利便性等への配慮の状況

（9） 病状の急変に対応するための取組の状況

ト 通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーション

（1） ヘ（1）、（3）から（6）まで及び（8）に掲げる事項

（2） 利用者の心身の機能等に関する初回の評価及び当該サービスに係る 計画 の作成の取組の状況

（3） 計画 的な理学療法、作業療法、言語聴覚訓練等の取組の状況

チ 特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護及び介護予防特定施設入居者生活介護

（1） ヘ（1）から（3）まで及び（5）に掲げる事項

（2） 当該サービスの質の確保のための取組の状況

（3） 利用者の生活の質の向上のための取組の状況

リ 福祉用具貸与、特定福祉用具販売、介護予防福祉用具貸与及び特定介護予防福祉用具販売

（1） 居宅への福祉用具の搬入及び搬出に関する利用者の要望への対応の状況

（2） 福祉用具の適合状態等の質の確保のための取組の状況

（3） 福祉用具の利用に関する説明及び同意の取得の状況

ヌ 小規模多機能型居宅介護及び介護予防小規模多機能型居宅介護

（1） ヘ（1）及び（3）に掲げる事項

（2） 当該サービスの質の確保のための取組の状況

ル 認知症対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護

（1） ヘ（1）及び（3）に掲げる事項

（2） 当該サービスの質の確保のための取組の状況

ヲ 居宅介護支援

（1） 要介護 認定 等の申請に係る援助の取組の状況

（2） 入退院又は入退所に当たっての支援のための取組の状況

（3） 公正・中立な居宅介護支援のための取組の状況

（4） 市町村長による介護予防支援の指定の状況

ワ 短期入所生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護福祉施設サービス及び介護予防短期入所生活介護

（1） ヘ（1）及び（2）に掲げる事項

（2） 利用者又は入所者の家族等との連携、交流等のための取組の状況

（3） 当該サービスの質の確保のための取組の状況

（4） ターミナルケアの質の確保のための取組の状況

（5） 利用者又は入所者の生きがいの確保のための取組の状況

カ 短期入所療養介護（介護老人保健施設）、介護保健施設サービス及び介護予防短期入所療養介護（介護老人保健施設）（（8）については介護保健施設サービスに限る。）

（1） ヘ（1）及び（2）に掲げる事項

（2） 利用者又は入所者の家族等との連携、交流等のための取組の状況

（3） 栄養管理の質の確保のための取組の状況

（4） 入浴、排せつ等の介助の質の確保のための取組の状況

（5） 医学的管理下における介護の質の確保のための取組の状況

（6） 利用者又は入所者の身体の状態等に応じた当該サービスの提供を確保するための取組の状況

（7） レクリエーションの質の確保のための取組の状況

（8） 退所後の 介護サービス の質の確保のための取組の状況

（9） 在宅療養介護に対する支援の実施の状況

ヨ 短期入所療養介護（介護医療院）、介護医療院サービス及び介護予防短期入所療養介護（介護医療院）（（4）に掲げる事項については介護医療院サービスに限る。）

（1） カ（1）から（7）まで及び（9）に掲げる事項

（2） 医療行為の内容等の変更に関する説明及び利用者又は入所者の同意の取得の状況

（3） ターミナルケアの質の確保のための取組の状況

（4） 退所後の 介護サービス の質の確保のための取組の状況

タ 短期入所療養介護（ 療養病床を有する病院等 ）及び介護予防短期入所療養介護（療養病床を有する病院等）

（1） カ（1）、（3）から（5）まで、（7）及び（9）に掲げる事項

（2） 医療行為の内容等の変更に関する説明及び利用者又は入院患者の同意の取得の状況

（3） 利用者又は入院患者の家族等との連携、交流等のための取組の状況

（4） ターミナルケアの質の確保のための取組の状況

（5） 利用者又は入院患者の身体の状態等に応じた当該サービスの提供を確保するための取組の状況

3 相談、苦情等の対応のために講じている措置

共通事項

相談、苦情等の対応のための取組の状況

4 介護サービス の内容の評価、改善等のために講じている措置

イ 共通事項（福祉用具貸与、特定福祉用具販売、介護予防福祉用具貸与及び特定介護予防福祉用具販売を除く。）

（1） 介護サービス の提供状況の把握のための取組の状況

（2） 介護サービス に係る 計画 等の見直しの実施の状況

ロ 福祉用具貸与及び介護予防福祉用具貸与

（1） 福祉用具の使用状況の確認のための取組の状況

（2） 福祉用具の調整、交換等の取組の状況

5 介護サービス の質の確保、透明性の確保等のために実施している外部の者等との連携

イ 共通事項（（1）については訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所介護、通所リハビリテーション、福祉用具貸与、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、介護予防訪問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション、介護予防福祉用具貸与及び介護予防認知症対応型通所介護に、（2）については、訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所介護、通所リハビリテーション、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、複合型サービス、介護予防訪問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション、介護予防認知症対応型通所介護、介護予防小規模多機能型居宅介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護に、（3）については、訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所介護、通所リハビリテーション、福祉用具貸与、特定福祉用具販売、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、複合型サービス、介護予防訪問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション、介護予防福祉用具貸与、特定介護予防福祉用具販売、介護予防認知症対応型通所介護、介護予防小規模多機能型居宅介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護に限る。）

（1） 介護支援専門員等との連携の状況

（2） 主治の医師等との連携の状況

（3） 地域包括支援センターとの連携の状況

ロ 夜間対応型訪問介護

訪問看護ステーション等との連携の状況

ハ 通所介護、通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、介護予防通所リハビリテーション及び介護予防認知症対応型通所介護

地域との連携、交流等の取組の状況

ニ 特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護及び介護予防特定施設入居者生活介護

（1） 指定居宅サービス等基準 第191条第1項に規定する協力医療機関及び同条第7項に規定する協力歯科医療機関との連携の状況

（2） 地域との連携、交流等の取組の状況

ホ 居宅介護支援

（1） 他の 介護サービス 事業者等との連携の状況

（2） サービス担当者会議（ 指定居宅介護支援等基準 第13条第9号に規定するサービス担当者会議をいう。）の開催等の状況

ヘ 短期入所生活介護

（1） 指定居宅サービス等基準 第136条に規定する協力医療機関との連携の取組の状況

（2） 地域との連携、交流等の取組の状況

ト 短期入所療養介護（介護老人保健施設）、介護保健施設サービス及び介護予防短期入所療養介護（介護老人保健施設）

（1） 介護老人保健施設基準 第30条第1項に規定する協力医療機関及び同条第6項に規定する協力歯科医療機関との連携の取組の状況

（2） 地域との連携、交流等の取組の状況

チ 短期入所療養介護（介護医療院）、介護医療院サービス及び介護予防短期入所療養介護（介護医療院）

（1） 介護医療院基準 第34条第1項に規定する協力医療機関及び同条第6項に規定する協力歯科医療機関との連携の取組の状況

（2） 地域との連携、交流等の取組の状況

リ 短期入所療養介護（ 療養病床を有する病院等 ）及び介護予防短期入所療養介護（療養病床を有する病院等）

地域との連携、交流等の取組の状況

ヌ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

（1） 指定地域密着型サービス基準 第152条第1項に規定する協力医療機関及び同条第6項に規定する協力歯科医療機関との連携の取組の状況

（2） 地域との連携、交流等の取組の状況

ル 介護福祉施設サービス

（1） 指定介護老人福祉施設基準 第28条第1項に規定する協力医療機関及び同条第6項に規定する協力歯科医療機関との連携の取組の状況

（2） 地域との連携、交流等の取組の状況

ヲ 介護予防短期入所生活介護

（1） 指定介護予防サービス等基準 第137条に規定する協力医療機関との連携の取組の状況

（2） 地域との連携、交流等の取組の状況

2号 介護サービス を提供する事業所又は施設の運営状況に関する事項

1 適切な事業運営の確保のために講じている措置

イ 共通事項

（1） 従業者 等に対する従業者等が守るべき倫理、法令等の周知等の実施の状況

（2） 計画 的な事業運営のための取組の状況

（3） 事業運営の透明性の確保のための取組の状況

（4） 事業所等 の財務状況

（5） 介護サービス の提供に当たって改善すべき課題に対する取組の状況

ロ 外部サービス利用型指定特定施設入居者生活介護及び外部サービス利用型指定介護予防特定施設入居者生活介護

受託居宅サービス事業者（受託介護予防サービス事業者）との連携の状況

2 事業運営を行う事業所の運営管理、業務分担、情報の共有等のために講じている措置

共通事項（（3）については、訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、福祉用具貸与、特定福祉用具販売、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、複合型サービス、居宅介護支援、介護予防訪問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防福祉用具貸与及び特定介護予防福祉用具販売に限る。）

（1） 事業所又は施設における役割分担等の明確化のための取組の状況

（2） 介護サービス の提供のために必要な情報について 従業者 間で共有するための取組の状況

（3） 従業者 からの相談に対する対応及び従業者に対する指導の実施の状況

3 安全管理及び衛生管理のために講じている措置

共通事項

安全管理及び衛生管理のための取組の状況

4 情報の管理、個人情報保護等のために講じている措置

共通事項

（1） 個人情報の保護の確保のための取組の状況

（2） 介護サービス の提供記録の開示の実施の状況

5 介護サービス の質の確保のために総合的に講じている措置

共通事項

（1） 従業者 等の 計画 的な教育、 研修 等の実施の状況

（2） 利用者等、入所者等又は入院患者等の意向等も踏まえた 介護サービス の提供内容の改善の実施の状況

（3） 介護サービス の提供のためのマニュアル等の活用及び見直しの実施の状況

3号 都道府県知事が必要と認めた事項

様式第1号 （第26条関係）

様式第1号の2 （第28条の二関係）

様式第1号の2の2 （第83条の六関係）

様式第1号の3 （第172条の二関係）

様式第2号 （第165条の四関係）

様式第3号 （第165条の四関係）

様式第3号の2 （第165条の四関係）

様式第3号の3 （第165条の四関係）

様式第3号の4 （第165条の四関係）

様式第4号 （第165条の四関係）

様式第5号 （第165条の四関係）

様式第5号の2 （第165条の四関係）

様式第5号の3 （第165条の四関係）

様式第6号 （第165条の四関係）

様式第7号 （第165条の四関係）

様式第8号 （第165条の四関係）

様式第9号 （附則第8条関係）

様式第10号 （第113条の二十一関係）

様式第11号 （第22条の二十五関係）

様式第11号の2 （第22条の二十五関係）

様式第12号 （第22条の三十二関係）

様式第13号 （第140条の五十六関係）