別表第1号 （第65条の9の八関係）
1号 事業所又は施設（以下この表及び次表において「 事業所等 」という。）を運営する法人又は法人でない病院若しくは診療所（以下この号において「 法人等 」という。）に関する事項
イ 法人等 の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
ロ 法人等 の代表者の氏名及び職名
ハ 法人等 の設立年月日
ニ 法人等 が情報公表対象サービス等を提供し、又は提供しようとする 事業所等 の所在地を管轄する都道府県の区域内において提供する情報公表対象サービス等
ホ その他情報公表対象サービス等の種類に応じて必要な事項
2号 当該報告に係る情報公表対象サービス等を提供し、又は提供しようとする 事業所等 に関する事項
イ 事業所等 の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
ロ 指定事業所番号
ハ 事業所等 の管理者の氏名及び職名
ニ 当該報告に係る事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定を受けた年月日（指定の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
ホ 事業所等 までの主な利用交通手段
ヘ 事業所等 の財務状況
ト その他情報公表対象サービス等の種類に応じて必要な事項
3号 事業所等 において情報公表対象サービス等に従事する 従業者 （以下この号において「 従業者 」という。）に関する事項
イ 職種別の 従業者 の数
ロ 従業者 の勤務形態、労働時間、従業者1人当たりの利用者数等
ハ 従業者 の当該報告に係る情報公表対象サービス等の業務に従事した経験年数等
ニ 従業者 の健康診断の実施状況
ホ 従業者 の教育訓練、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
ヘ その他情報公表対象サービス等の種類に応じて必要な事項
4号 情報公表対象サービス等の内容に関する事項
イ 事業所等 の運営に関する方針
ロ 当該報告に係る情報公表対象サービス等の内容等
ハ 当該報告に係る情報公表対象サービス等の利用者への提供実績
ニ 利用者等（利用者又はその家族をいう。以下この表及び次表において同じ。）からの苦情に対応する窓口等の状況
ホ 当該報告に係る情報公表対象サービス等の提供により賠償すべき事故が発生したときの対応に関する事項
ヘ 事業所等 の情報公表対象サービス等の提供内容に関する特色等
ト 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
チ その他情報公表対象サービス等の種類に応じて必要な事項
5号 当該報告に係る情報公表対象サービス等を利用するに当たっての利用料等に関する事項
6号 その他都道府県知事が必要と認める事項
別表第2号 （第65条の9の八関係）
1号 情報公表対象サービス等の内容に関する事項
1 情報公表対象サービス等の提供開始時における利用者等に対する説明及び契約等に当たり、利用者等の権利擁護等のために講じている措置
イ 利用者の状態に応じた当該情報公表対象サービス等に係る計画の作成及び利用者等の同意の取得の状況
ロ 情報公表対象サービス等の提供開始時における利用者等に対する説明及び利用者等の同意の取得の状況
ハ 利用者等に対する利用者が負担する利用料に関する説明の実施の状況
ニ 利用者等に関する情報の把握及び課題の分析の実施状況
2 利用者本位の情報公表対象サービス等の質の確保のために講じている措置
イ 重度の肢体不自由等の常時介護を要する利用者に対する情報公表対象サービス等の質の確保のための取組の状況
ロ 利用者のプライバシーの保護のための取組の状況
3 相談、苦情等の対応のために講じている措置
相談、苦情等の対応のための取組の状況
4 情報公表対象サービス等の内容の評価、改善等のために講じている措置
イ 情報公表対象サービス等の提供状況の把握のための取組の状況
ロ 情報公表対象サービス等に係る計画等の見直しの実施の状況
5 情報公表対象サービス等の質の確保、透明性の確保等のために実施している外部の者等との連携
イ 相談支援専門員等との連携の状況
ロ 主治の医師等との連携の状況
2号 情報公表対象サービス等を提供する 事業所等 の運営状況に関する事項
1 適切な事業運営の確保のために講じている措置
イ 従業者 等に対する従業者等が守るべき倫理、法令等の周知等の実施の状況
ロ 計画的な事業運営のための取組の状況
ハ 事業運営の透明性の確保のための取組の状況
ニ 情報公表対象サービス等の提供に当たって改善すべき課題に対する取組の状況
2 事業運営を行う 事業所等 の運営管理、業務分担、情報の共有等のために講じている措置
イ 事業所等 における役割分担等の明確化のための取組の状況
ロ 情報公表対象サービス等の提供のために必要な情報について 従業者 間で共有するための取組の状況
ハ 従業者 からの相談に対する対応及び従業者に対する指導の実施の状況
3 安全管理及び衛生管理のために講じている措置
安全管理及び衛生管理のための取組の状況
4 情報の管理、個人情報保護等のために講じている措置
イ 個人情報の保護の確保のための取組の状況
ロ 情報公表対象サービス等の提供記録の開示の実施の状況
5 情報公表対象サービス等の質の確保のために総合的に講じている措置
イ 従業者 等の計画的な教育、研修等の実施の状況
ロ 利用者等の意向等も踏まえた情報公表対象サービス等の提供内容の改善の実施の状況
ハ 情報公表対象サービス等の提供のためのマニュアル等の活用及び見直しの実施の状況
3号 都道府県知事が必要と認めた事項
別表第3号 （第69条第1項関係）
て準用する法第9条第2項の規定により当該職員が携帯すべき証明書の様式は、別表第3号のとおりとする。関係）
別表第4号 （第69条第2項関係）
9条第2項の規定により当該職員が携帯すべき証明書の様式は、別表第4号のとおりとする。関係）
別表第5号 （第69条第3項関係）
項において準用する法第9条第2項の規定により当該職員が携帯すべき証明書の様式は、別表第5号のとおりとする。関係）
別表第6号 （第69条第4項関係）
32第5項において準用する法第9条第2項の規定により当該職員が携帯すべき証明書の様式は、別表第6号のとおりとする。関係）
別表第7号 （第69条第4項関係）
32第5項において準用する法第9条第2項の規定により当該職員が携帯すべき証明書の様式は、別表第6号のとおりとする。関係）
別表第8号 （第69条第5項関係）
9条第2項の規定により当該職員が携帯すべき証明書の様式は、別表第7号のとおりとする。関係）
別表第9号 （第69条第7項関係）
9条第2項の規定により当該職員が携帯すべき証明書の様式は、別表第9号のとおりとする。関係）