様式第1号 (第1条関係) 様式第1号( 第1条 《給付金の支給の請求 特定フィブリノゲン…》 製剤及び特定血液凝固第IX因子製剤によるC型肝炎感染被害者を救済するための給付金の支給に関する特別措置法以下「法」という。第3条第1項の給付金以下「給付金」という。の支給の請求は、法第4条の正本若しく 関係)
様式第3号 (第3条関係) 様式第3号( 第3条 《追加給付金の支給の請求 法第7条第1項…》 の追加給付金以下「追加給付金」という。の支給の請求は、法第8条の医師の診断書様式第3号のほか、追加給付金支給請求書様式第4号を、住民票の写しその他の書類であって追加給付金支給請求書に記載した事実を証明 関係)
様式第4号 (第3条関係) 様式第4号( 第3条 《追加給付金の支給の請求 法第7条第1項…》 の追加給付金以下「追加給付金」という。の支給の請求は、法第8条の医師の診断書様式第3号のほか、追加給付金支給請求書様式第4号を、住民票の写しその他の書類であって追加給付金支給請求書に記載した事実を証明 関係)
様式第5号 (第4条関係) 様式第5号( 第4条 《追加給付金の額の通知 機構は、追加給付…》 金を支給するに当たっては、追加給付金支給請求者に対し、その額を追加給付金支給通知書様式第5号により通知する。 関係)