様式第1号 （第10条関係）
法」という。第15条第1項に規定する元方事業者に該当する者がいる場合にあっては、当該元方事業者に限る。は、除染特別地域等内において土壌等の除染等の業務又は特定汚染土壌等取扱業務を行おうとするときは、あ関係）
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様式第2号 （第21条関係）
1項の健康診断法第66条第5項ただし書の場合において当該除染等業務従事者が受けた健康診断を含む。以下「除染等電離放射線健康診断」という。の結果に基づき、除染等電離放射線健康診断個人票様式第2号を作成し関係）
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様式第3号 （第24条関係）（表面）
放射線健康診断定期のものに限る。を行ったときは、遅滞なく、除染等電離放射線健康診断結果報告書様式第3号を所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。関係）（表面）
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様式第3号 （第24条関係）（裏面）
放射線健康診断定期のものに限る。を行ったときは、遅滞なく、除染等電離放射線健康診断結果報告書様式第3号を所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。関係）（裏面）
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