別記様式（第1条関係）（表面）
職手当法施行令第4条の2の規定により作成する同令第3条各号第1号中任期を終えて退職した者に係る部分及び第2号を除く。に掲げる者の退職の理由の記録以下「退職理由記録」という。には、次に掲げる事項を記載し関係）（表面）
別記様式（第1条関係）（裏面）
職手当法施行令第4条の2の規定により作成する同令第3条各号第1号中任期を終えて退職した者に係る部分及び第2号を除く。に掲げる者の退職の理由の記録以下「退職理由記録」という。には、次に掲げる事項を記載し関係）（裏面）
法番号：2013年総務省令第57号
略称：
職手当法施行令第4条の2の規定により作成する同令第3条各号第1号中任期を終えて退職した者に係る部分及び第2号を除く。に掲げる者の退職の理由の記録以下「退職理由記録」という。には、次に掲げる事項を記載し関係）（表面）
職手当法施行令第4条の2の規定により作成する同令第3条各号第1号中任期を終えて退職した者に係る部分及び第2号を除く。に掲げる者の退職の理由の記録以下「退職理由記録」という。には、次に掲げる事項を記載し関係）（裏面）
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