別表第1 （第55条関係）
1号 両眼の視力の和が0・〇八以下のもの
2号 両耳の聴力レベルが九〇デシベル以上のもの（耳介に接しなければ大声語を理解し得ないもの）
3号 平衡機能に極めて著しい障害を有するもの
4号 音声機能、言語機能又はそしゃく機能を喪失したもの
5号 両上肢のおや指及びひとさし指を欠くもの
6号 両上肢のおや指及びひとさし指の機能に著しい障害を有するもの
7号 一上肢の機能に著しい障害を有するもの
8号 一上肢のすべての指を欠くもの
9号 一上肢のすべての指の機能を全廃したもの
10号 両下肢をショパー関節以上で欠くもの
11号 両下肢の機能に著しい障害を有するもの
12号 一下肢の大腿の2分の一以上で欠くもの
13号 一下肢の機能を全廃したもの
14号 体幹の機能に歩くことが困難な程度の障害を有するもの
15号 前各号に掲げるもののほか、身体の機能の障害又は安静を必要とする病状が前各号と同程度以上と認められる状態であって、家庭内での日常生活が著しい制限を受けるか、又は家庭内での日常生活に著しい制限を加えることを必要とする程度のもの
16号 身体の機能の障害又は病状が重複する場合であって、その状態が前各号と同程度以上と認められるもの
17号 頭部、顔面等に日常生活を営むのに著しい制限を受ける程度の醜状を残すもの
備考
視力の測定は、万国式試視力表によるものとし、屈折異常があるものについては、矯正視力によって測定する。
別表第2 （第64条、第65条関係）
1号 両眼の視力の和が0・〇八以下のもの
2号 両耳の聴力レベルが九〇デシベル以上のもの（耳介に接しなければ大声語を理解し得ないもの）
3号 平衡機能に極めて著しい障害を有するもの
4号 音声機能、言語機能又はそしゃく機能を喪失したもの
5号 両上肢のおや指及びひとさし指を欠くもの
6号 両上肢のおや指及びひとさし指の機能に著しい障害を有するもの
7号 一上肢の機能に著しい障害を有するもの
8号 一上肢のすべての指を欠くもの
9号 一上肢のすべての指の機能を全廃したもの
10号 両下肢をショパー関節以上で欠くもの
11号 両下肢の機能に著しい障害を有するもの
12号 一下肢を大腿の2分の一以上で欠くもの
13号 一下肢の機能を全廃したもの
14号 体幹の機能に歩くことが困難な程度の障害を有するもの
15号 前各号に掲げるもののほか、身体の機能の障害又は安静を必要とする病状が前各号と同程度以上と認められる状態であって、家庭内での日常生活が著しい制限を受けるか、又は家庭内での日常生活に著しい制限を加えることを必要とする程度のもの
16号 精神の障害であって、前各号と同程度以上と認められる程度のもの
17号 身体の機能の障害若しくは病状又は精神の障害が重複する場合であって、その状態が前各号と同程度以上と認められるもの
備考
視力の測定は、万国式試視力表によるものとし、屈折異常があるものについては、矯正視力によって測定する。
別表第3 （第65条、第66条関係）
1号 両眼の視力の和が0・〇二以下のもの
2号 両耳の聴力が補聴器を用いても音声を識別することができない程度のもの
3号 両上肢の機能に著しい障害を有するもの
4号 両上肢のすべての指を欠くもの
5号 両下肢の用を全く廃したもの
6号 両大腿を2分の一以上失ったもの
7号 体幹の機能に座っていることができない程度の障害を有するもの
8号 前各号に掲げるもののほか、身体の機能の障害又は長期にわたる安静を必要とする病状が前各号と同程度以上と認められる状態であって、日常生活の用を弁ずることを不能ならしめる程度のもの
9号 精神の障害であって、前各号と同程度以上と認められる程度のもの
10号 身体の機能の障害若しくは病状又は精神の障害が重複する場合であって、その状態が前各号と同程度以上と認められる程度のもの
備考
視力の測定は、万国式試視力表によるものとし、屈折異常があるものについては、矯正視力によって測定する。
様式第1号 （第1条関係）
る援護に関する法律1994年法律第117号。以下「法」という。第2条第1項の規定により被爆者健康手帳の交付を申請しようとする者は、交付申請書様式第1号に、その者が法各号のいずれかに該当する事実を認める関係）
様式第2号 （第2条関係）
号による。関係）
様式第3号 （第3条関係）
に関する法律施行令1995年政令第26号。以下「令」という。第2条の被爆者健康手帳交付台帳は、様式第3号による。関係）
様式第4号 （一）（第11条関係）
項 法第8条に規定する健康診断に関する記録の保存期間は、5年間とする。 2 健康診断に関する記録は、次に掲げる事項を記載するものとする。 1 受診者の氏名、性別、生年月日及び居住地並びに被爆者健康手関係）
様式第4号 （二）（第11条関係）
項 法第8条に規定する健康診断に関する記録の保存期間は、5年間とする。 2 健康診断に関する記録は、次に掲げる事項を記載するものとする。 1 受診者の氏名、性別、生年月日及び居住地並びに被爆者健康手関係）
様式第4号 （三）（第11条関係）
項 法第8条に規定する健康診断に関する記録の保存期間は、5年間とする。 2 健康診断に関する記録は、次に掲げる事項を記載するものとする。 1 受診者の氏名、性別、生年月日及び居住地並びに被爆者健康手関係）
様式第4号 （三）（第11条関係）
項 法第8条に規定する健康診断に関する記録の保存期間は、5年間とする。 2 健康診断に関する記録は、次に掲げる事項を記載するものとする。 1 受診者の氏名、性別、生年月日及び居住地並びに被爆者健康手関係）
様式第4号の2 （附則第5条関係）
様式第5号 （第12条関係）
次に掲げる事項を記載した認定申請書様式第5号によらなければならない。 1 被爆者の氏名、性別、生年月日及び居住地並びに被爆者健康手帳の番号 2 負傷又は疾病の名称 3 被爆時の状況入市の状況を含む。関係）
様式第6号 （第12条関係）
次に掲げる事項を記載した認定申請書様式第5号によらなければならない。 1 被爆者の氏名、性別、生年月日及び居住地並びに被爆者健康手帳の番号 2 負傷又は疾病の名称 3 被爆時の状況入市の状況を含む。関係）
様式第7号 （第22条関係）
より医療費の支給を受けようとする被爆者は、医療を受けた後、速やかに、様式第7号による支給申請書を、その者の居住地の都道府県知事に提出しなければならない。 2 国外において医療を受けた非居住者であって、関係）
様式第8号 （第26条関係）
第1項に規定する一般疾病医療費次項において「一般疾病医療費」という。の支給を受けようとする被爆者は、医療を受けた後、速やかに、一般疾病医療費支給申請書様式第8号を、その者の居住地の都道府県知事に提出し関係）
様式第9号 （第29条関係）
医療特別手当認定申請書様式第9号に、法第11条第1項の認定に係る負傷又は疾病についての法第12条第1項の規定による指定を受けた病院又は診療所の医師の診断書様式第10号を添えて、これを居住地の都道府県知関係）
様式第10号 （第29条関係）
医療特別手当認定申請書様式第9号に、法第11条第1項の認定に係る負傷又は疾病についての法第12条第1項の規定による指定を受けた病院又は診療所の医師の診断書様式第10号を添えて、これを居住地の都道府県知関係）
様式第11号 （第30条関係）
規定による認定の申請があった場合において、法第24条第1項に規定する要件に該当する旨の認定をしたときは、当該認定を受けた者以下「医療特別手当受給権者」という。に、文書でその旨を通知するとともに、医療特関係）
様式第12号 （第32条関係）
、法第24条第2項の認定の申請をした日から起算して3年を経過するごとに、当該経過する日の属する年の5月1日から同月31日までの間に、医療特別手当健康状況届様式第12号に、第29条第1項に規定する診断書関係）
様式第13号 （第44条関係）
特別手当認定申請書様式第13号を居住地の都道府県知事に提出することによって行わなければならない。 2 非居住者は、前項の規定にかかわらず、同項に規定する書類の提出に代えて、申請書に、本人であることを確関係）
様式第14号 （第45条関係）
申請があった場合において、法第25条第1項に規定する要件に該当する旨の認定をしたときは、当該認定を受けた者以下「特別手当受給権者」という。に、文書でその旨を通知するとともに、特別手当証書様式第14号を関係）
様式第15号 （第48条関係）
原子爆弾小頭症手当認定申請書様式第15号に、前条に規定する障害を伴う小頭症についての法第12条第1項の規定による指定を受けた病院又は診療所の医師の診断書様式第16号を添えて、これを居住地の都道府県知事関係）
様式第16号 （第48条関係）
原子爆弾小頭症手当認定申請書様式第15号に、前条に規定する障害を伴う小頭症についての法第12条第1項の規定による指定を受けた病院又は診療所の医師の診断書様式第16号を添えて、これを居住地の都道府県知事関係）
様式第17号 （第49条関係）
申請があった場合において、法第26条第1項に規定する要件に該当する旨の認定をしたときは、当該認定を受けた者以下「原子爆弾小頭症手当受給権者」という。に、文書でその旨を通知するとともに、原子爆弾小頭症手関係）
様式第18号 （第52条関係）
健康管理手当認定申請書様式第18号に、前条に規定する障害を伴う疾病についての法第19条第1項の規定による指定を受けた病院又は診療所の医師の診断書様式第19号を添えて、これを居住地の都道府県知事に提出す関係）
様式第19号 （一）（第52条関係）
健康管理手当認定申請書様式第18号に、前条に規定する障害を伴う疾病についての法第19条第1項の規定による指定を受けた病院又は診療所の医師の診断書様式第19号を添えて、これを居住地の都道府県知事に提出す関係）
様式第19号 （二）（第52条関係）
健康管理手当認定申請書様式第18号に、前条に規定する障害を伴う疾病についての法第19条第1項の規定による指定を受けた病院又は診療所の医師の診断書様式第19号を添えて、これを居住地の都道府県知事に提出す関係）
様式第20号 （第53条関係）
規定による認定の申請があった場合において、法第27条第1項に規定する要件に該当する旨の認定をしたときは、当該認定を受けた者以下「健康管理手当受給権者」という。に、文書でその旨を通知するとともに、健康管関係）
様式第21号 （第56条関係）
保健手当認定申請書様式第21号に、その者が爆心地から2キロメートル以内で被爆した事実を認めることができる書類当該書類がない場合においては、当該事実についての申立書を添えて、これを居住地の都道府県知事に関係）
様式第22号 （第56条関係）
保健手当認定申請書様式第21号に、その者が爆心地から2キロメートル以内で被爆した事実を認めることができる書類当該書類がない場合においては、当該事実についての申立書を添えて、これを居住地の都道府県知事に関係）
様式第23号 （第57条関係）
申請があった場合において、法第28条第1項に規定する要件に該当する旨の認定をしたときは、当該認定を受けた者以下「保健手当受給権者」という。に、文書でその旨を通知するとともに、保健手当証書様式第23号を関係）
様式第24号 （第58条関係）
第28条第3項ただし書の認定の申請を行うときは、保健手当額改定申請書様式第24号に、第56条第2項に規定する書類及び保健手当証書を添えて、これを居住地の都道府県知事に提出しなければならない。 2 非居関係）
様式第25号 （第60条関係）
、法第28条第3項ただし書に規定するもの法第28条第3項第1号に該当する旨の認定を受けた者であって、当該認定に係る身体上の障害が固定していると都道府県知事が認めるものを除く。は、毎年5月1日から同月3関係）
様式第26号 （第65条関係）
受けようとする者は、法第31条に規定する介護を受けた各月分につき、介護手当支給申請書様式第26号に、次に掲げる書類を添えて、これを居住地の都道府県知事に提出しなければならない。 1 別表第二重度障害に関係）
様式第27号 （第65条関係）
受けようとする者は、法第31条に規定する介護を受けた各月分につき、介護手当支給申請書様式第26号に、次に掲げる書類を添えて、これを居住地の都道府県知事に提出しなければならない。 1 別表第二重度障害に関係）
様式第28号 （第65条関係）
受けようとする者は、法第31条に規定する介護を受けた各月分につき、介護手当支給申請書様式第26号に、次に掲げる書類を添えて、これを居住地の都道府県知事に提出しなければならない。 1 別表第二重度障害に関係）
様式第29号 （第71条関係）
ようとする者は、葬祭料支給申請書様式第29号に、死亡診断書又は死体検案書を添えて、これを被爆者の死亡の際における居住地の都道府県知事に提出しなければならない。 2 非居住者が死亡した場合に葬祭料の支給関係）
様式第30号 （第72条関係）
第3項の規定による認定の請求は、特別葬祭給付金請求書様式第30号に、次に掲げる書類を添えて、これを居住地の都道府県知事に提出することによって行わなければならない。 1 死亡した者が法第33条第1項に規関係）
様式第31号 （第73条関係）
求があった場合において、法第33条第1項に規定する要件に該当する旨の認定をしたときは、当該認定を受けた者以下「特別葬祭給付金受給権者」という。に特別葬祭給付金認定通知書様式第31号を交付しなければなら関係）