健康保険法施行規則《別表など》
法番号：1926年内務省令第36号
略称： 健保法施行規則
本則 >
附則 >
様式第1号（
第21条
《任意適用事業所の申請 法第31条第1項…》
の規定による認可の申請は、様式第1号による健康保険任意適用申請書を機構又は地方厚生局長等に提出することによって行うものとする。 この場合において、同時に厚生年金保険法第6条第3項の認可を受けようとする
関係）
様式第2号（
第22条
《任意適用事業所の取消しの申請 法第33…》
条第1項の規定による認可の申請は、様式第2号による健康保険任意適用取消申請書を機構又は地方厚生局長等に提出することによって行うものとする。 この場合において、同時に厚生年金保険法第8条第1項の認可を受
関係）
様式第3号（
第24条
《被保険者の資格取得の届出 法第48条の…》
規定による被保険者任意継続被保険者を除く。以下この条、第29条、第35条の2から第36条の二まで及び第42条において同じ。の資格の取得に関する届出は、当該事実があった日から5日以内に、次に掲げる事項を
関係）
様式第3号の2（
第24条
《被保険者の資格取得の届出 法第48条の…》
規定による被保険者任意継続被保険者を除く。以下この条、第29条、第35条の2から第36条の二まで及び第42条において同じ。の資格の取得に関する届出は、当該事実があった日から5日以内に、次に掲げる事項を
関係）
様式第4号（
第25条
《報酬月額の届出 毎年7月1日現に使用す…》
る被保険者法第41条第3項に該当する者を除く。の報酬月額に関する法第48条の規定による届出は、同月10日までに、様式第4号による健康保険被保険者報酬月額算定基礎届を機構又は健康保険組合に提出することに
関係）
様式第5号（
第26条
《報酬月額の変更の届出 法第43条第1項…》
に該当する場合の被保険者の報酬月額に関する届出は、速やかに、様式第5号による健康保険被保険者報酬月額変更届を機構又は健康保険組合に提出することによって行うものとする。 この場合において、協会が管掌する
関係）
様式第6号（
第27条
《賞与額の届出 被保険者の賞与額に関する…》
法第48条の規定による届出は、賞与を支払った日から5日以内に、様式第6号による健康保険被保険者賞与支払届を機構又は健康保険組合に提出することによって行うものとする。 2 第24条第4項の規定は、前項の
関係）
様式第7号（
第28条
《被保険者の氏名変更の届出 事業主は、第…》
36条の規定による申出を受けたときは、遅滞なく、様式第7号による健康保険被保険者氏名変更届を厚生労働大臣又は健康保険組合に提出しなければならない当該被保険者が協会が管掌する健康保険の被保険者であって、
関係）
様式第8号（
第29条
《被保険者の資格喪失の届出 法第48条の…》
規定による被保険者の資格の喪失に関する届出は、当該事実があった日から5日以内に、様式第8号又は様式第8号の2による健康保険被保険者資格喪失届を機構又は健康保険組合様式第8号の2によるものである場合にあ
関係）
様式第8号の2（
第29条
《被保険者の資格喪失の届出 法第48条の…》
規定による被保険者の資格の喪失に関する届出は、当該事実があった日から5日以内に、様式第8号又は様式第8号の2による健康保険被保険者資格喪失届を機構又は健康保険組合様式第8号の2によるものである場合にあ
関係）
様式第9号（1）（
第47条
《資格確認書の交付等 法第51条の3第1…》
項の規定により同項に規定する書面の交付又は同項に規定する事項の電磁的方法による提供を求める被保険者以下この条において「申請者」という。は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出して、その交付又は
関係）
様式第9号（2）（
第47条
《資格確認書の交付等 法第51条の3第1…》
項の規定により同項に規定する書面の交付又は同項に規定する事項の電磁的方法による提供を求める被保険者以下この条において「申請者」という。は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出して、その交付又は
関係）
様式第9号（3）（
第47条
《資格確認書の交付等 法第51条の3第1…》
項の規定により同項に規定する書面の交付又は同項に規定する事項の電磁的方法による提供を求める被保険者以下この条において「申請者」という。は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出して、その交付又は
関係）
様式第9号（4）（
第47条
《資格確認書の交付等 法第51条の3第1…》
項の規定により同項に規定する書面の交付又は同項に規定する事項の電磁的方法による提供を求める被保険者以下この条において「申請者」という。は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出して、その交付又は
関係）
様式第9号（5）（
第47条
《資格確認書の交付等 法第51条の3第1…》
項の規定により同項に規定する書面の交付又は同項に規定する事項の電磁的方法による提供を求める被保険者以下この条において「申請者」という。は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出して、その交付又は
関係）
様式第9号（6）（
第47条
《資格確認書の交付等 法第51条の3第1…》
項の規定により同項に規定する書面の交付又は同項に規定する事項の電磁的方法による提供を求める被保険者以下この条において「申請者」という。は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出して、その交付又は
関係）
様式第9号（7）（
第47条
《資格確認書の交付等 法第51条の3第1…》
項の規定により同項に規定する書面の交付又は同項に規定する事項の電磁的方法による提供を求める被保険者以下この条において「申請者」という。は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出して、その交付又は
関係）
様式第9号（8）（
第47条
《資格確認書の交付等 法第51条の3第1…》
項の規定により同項に規定する書面の交付又は同項に規定する事項の電磁的方法による提供を求める被保険者以下この条において「申請者」という。は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出して、その交付又は
関係）
様式第9号（9）（
第47条
《資格確認書の交付等 法第51条の3第1…》
項の規定により同項に規定する書面の交付又は同項に規定する事項の電磁的方法による提供を求める被保険者以下この条において「申請者」という。は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出して、その交付又は
関係）
様式第9号（10）（
第47条
《資格確認書の交付等 法第51条の3第1…》
項の規定により同項に規定する書面の交付又は同項に規定する事項の電磁的方法による提供を求める被保険者以下この条において「申請者」という。は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出して、その交付又は
関係）
様式第9号（11）（
第47条
《資格確認書の交付等 法第51条の3第1…》
項の規定により同項に規定する書面の交付又は同項に規定する事項の電磁的方法による提供を求める被保険者以下この条において「申請者」という。は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出して、その交付又は
関係）
様式第9号（12）（
第47条
《資格確認書の交付等 法第51条の3第1…》
項の規定により同項に規定する書面の交付又は同項に規定する事項の電磁的方法による提供を求める被保険者以下この条において「申請者」という。は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出して、その交付又は
関係）
様式第10号（1）（
第52条
《高齢受給者証の交付等 保険者は、被保険…》
者が法第74条第1項第2号若しくは第3号の規定の適用を受ける場合又はその被扶養者が法第110条第2項第1号は若しくはにの規定の適用を受ける場合であって、当該被保険者又はその被扶養者が資格確認書一部負担
関係）
様式第10号（2）（
第52条
《高齢受給者証の交付等 保険者は、被保険…》
者が法第74条第1項第2号若しくは第3号の規定の適用を受ける場合又はその被扶養者が法第110条第2項第1号は若しくはにの規定の適用を受ける場合であって、当該被保険者又はその被扶養者が資格確認書一部負担
関係）
様式第12号（
第83条
《特別療養給付の申請等 法第98条第1項…》
の規定により被保険者の資格喪失後療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、訪問看護療養費若しくは移送費の支給を受けようとする者は、資格喪失後10日以内に、日雇特例被保険者手帳
関係）
様式第13号（
第99条
《特定疾病の認定の申請等 令第41条第9…》
項の規定による保険者の認定以下この条において「認定」という。を受けようとするときは、被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならない。 1 被保険者等記号・番号又は個人番号
関係）
様式第13号の2 （第103条の二及び第129条の二関係）
様式第13号の2（
第103条
《令第42条第3項第6号の厚生労働省令で定…》
める要保護者 令第42条第3項第6号の厚生労働省令で定める者は、令第41条第3項の規定による高額療養費の支給があり、かつ、第58条第3号の規定の適用を受ける者として食事療養標準負担額について減額があ
の二及び
第129条
《家族移送費、家族埋葬料及び家族出産育児1…》
時金の支給の申請 第123条及び前条第1項の規定は、法第142条の規定による家族移送費、法第143条の規定による家族埋葬料及び法第144条の規定による家族出産育児1時金の支給の申請について準用する。
の二関係）
様式第14号 （第105条及び第129条の三関係）
様式第14号（
第105条
《限度額適用・標準負担額減額の認定の申請等…》
限度額適用・標準負担額減額認定を受けようとするときは、被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書に、第3号及び第4号に掲げる事項を証する書類を添付して、保険者に提出しなければならない。 1 被保険
及び
第129条
《家族移送費、家族埋葬料及び家族出産育児1…》
時金の支給の申請 第123条及び前条第1項の規定は、法第142条の規定による家族移送費、法第143条の規定による家族埋葬料及び法第144条の規定による家族出産育児1時金の支給の申請について準用する。
の三関係）
様式第15号（
第115条
《日雇特例被保険者手帳の様式 介護保険第…》
2号被保険者である日雇特例被保険者以外の日雇特例被保険者及び介護保険第2号被保険者である日雇特例被保険者に交付する日雇特例被保険者手帳の様式は、それぞれ様式第15号及び様式第15号の2による。
関係）
様式第15号の2（
第115条
《日雇特例被保険者手帳の様式 介護保険第…》
2号被保険者である日雇特例被保険者以外の日雇特例被保険者及び介護保険第2号被保険者である日雇特例被保険者に交付する日雇特例被保険者手帳の様式は、それぞれ様式第15号及び様式第15号の2による。
関係）
様式第16号（
第119条
《確認 日雇特例被保険者は、法第129条…》
第3項の規定により受給資格者票の交付又は受給資格者票への確認を申請しようとするときは、協会又は令第61条第2項の規定に基づき協会が日雇特例被保険者に係る事務を委託した市町村以下「委託市町村」という。に
関係）
様式第17号（
第131条
《特別療養費受給票の様式 特別療養費受給…》
票の様式は、様式第17号による。
関係）
様式第18号（
第145条
《健康保険印紙購入通帳 適用事業所の事業…》
主であって日雇労働者を使用する者は、次に掲げる事項を記載した申請書を厚生労働大臣に提出して、様式第18号の健康保険印紙購入通帳の交付を受けなければならない。 ただし、既に健康保険印紙購入通帳の交付を受
関係）
様式第19号（1）（
第149条
《健康保険印紙の受払等の報告 法第171…》
条第1項の報告は、毎月における健康保険印紙の受払及び法第170条第1項に規定する告知に係る保険料の納付の状況を記載した様式第19号の健康保険印紙受払等報告書を、翌月末日までに機構に提出して行うものとす
関係）
様式第19号（2）（
第149条
《健康保険印紙の受払等の報告 法第171…》
条第1項の報告は、毎月における健康保険印紙の受払及び法第170条第1項に規定する告知に係る保険料の納付の状況を記載した様式第19号の健康保険印紙受払等報告書を、翌月末日までに機構に提出して行うものとす
関係）
様式第20号（
第153条
《督促状の様式 法第180条第2項の規定…》
法第181条の3第3項の規定によりみなして適用する場合を含む。により発する督促状は、様式第20号によるものとする。
関係）
様式第21号（
第157条
《身分を示す証明書の様式 職員が携帯すべ…》
き身分を示す証明書の様式は、次の各号の区分に応じ、当該各号に定めるところによる。 1 法第7条の38第1項法第29条第1項において準用する場合を含む。の規定により質問又は検査を行う場合に同条第2項の規
関係）
様式第22号（
第157条
《身分を示す証明書の様式 職員が携帯すべ…》
き身分を示す証明書の様式は、次の各号の区分に応じ、当該各号に定めるところによる。 1 法第7条の38第1項法第29条第1項において準用する場合を含む。の規定により質問又は検査を行う場合に同条第2項の規
関係）
様式第23号（
第157条
《身分を示す証明書の様式 職員が携帯すべ…》
き身分を示す証明書の様式は、次の各号の区分に応じ、当該各号に定めるところによる。 1 法第7条の38第1項法第29条第1項において準用する場合を含む。の規定により質問又は検査を行う場合に同条第2項の規
関係）
様式第24号（
第157条
《身分を示す証明書の様式 職員が携帯すべ…》
き身分を示す証明書の様式は、次の各号の区分に応じ、当該各号に定めるところによる。 1 法第7条の38第1項法第29条第1項において準用する場合を含む。の規定により質問又は検査を行う場合に同条第2項の規
関係）
様式第24号の2（
第157条
《身分を示す証明書の様式 職員が携帯すべ…》
き身分を示す証明書の様式は、次の各号の区分に応じ、当該各号に定めるところによる。 1 法第7条の38第1項法第29条第1項において準用する場合を含む。の規定により質問又は検査を行う場合に同条第2項の規
関係）
様式第25号（
第157条
《身分を示す証明書の様式 職員が携帯すべ…》
き身分を示す証明書の様式は、次の各号の区分に応じ、当該各号に定めるところによる。 1 法第7条の38第1項法第29条第1項において準用する場合を含む。の規定により質問又は検査を行う場合に同条第2項の規
関係）
様式第26号 （第158条の十九関係）
様式第26号（
第158条
《機構の経由 事業主次項に掲げる事業主を…》
除く。が厚生労働大臣に提出すべき書類は、機構を経由しなければならない。 2 健康保険組合の事業主又は健康保険組合を設立しようとする事業主が厚生労働大臣に提出すべき書類は、その事業所の所在地を管轄する地
の十九関係）
様式第27号 （第158条の二十関係）
様式第27号（
第158条
《機構の経由 事業主次項に掲げる事業主を…》
除く。が厚生労働大臣に提出すべき書類は、機構を経由しなければならない。 2 健康保険組合の事業主又は健康保険組合を設立しようとする事業主が厚生労働大臣に提出すべき書類は、その事業所の所在地を管轄する地
の二十関係）
様式第28号 （第158条の二十一関係）
様式第28号（
第158条
《機構の経由 事業主次項に掲げる事業主を…》
除く。が厚生労働大臣に提出すべき書類は、機構を経由しなければならない。 2 健康保険組合の事業主又は健康保険組合を設立しようとする事業主が厚生労働大臣に提出すべき書類は、その事業所の所在地を管轄する地
の二十一関係）
様式第29号 （第158条の二十二関係）
様式第29号（
第158条
《機構の経由 事業主次項に掲げる事業主を…》
除く。が厚生労働大臣に提出すべき書類は、機構を経由しなければならない。 2 健康保険組合の事業主又は健康保険組合を設立しようとする事業主が厚生労働大臣に提出すべき書類は、その事業所の所在地を管轄する地
の二十二関係）
様式第30号 （第158条の二十五関係）
様式第30号（
第158条
《機構の経由 事業主次項に掲げる事業主を…》
除く。が厚生労働大臣に提出すべき書類は、機構を経由しなければならない。 2 健康保険組合の事業主又は健康保険組合を設立しようとする事業主が厚生労働大臣に提出すべき書類は、その事業所の所在地を管轄する地
の二十五関係）
様式第31号 （第158条の二十七関係）
様式第31号（
第158条
《機構の経由 事業主次項に掲げる事業主を…》
除く。が厚生労働大臣に提出すべき書類は、機構を経由しなければならない。 2 健康保険組合の事業主又は健康保険組合を設立しようとする事業主が厚生労働大臣に提出すべき書類は、その事業所の所在地を管轄する地
の二十七関係）
《別表など》 ここまで
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