別表1号 呼吸器系結核2号 肺えそ3号 肺のうよう4号 けい肺（これに類似するじん肺症を含む。）5号 じん臓結核6号 胃かいよう7号 胃がん8号 十二指腸かいよう9号 内臓下垂症10号 動脈りゆう11号 骨又は関節結核12号 骨ずい炎13号 骨又は関節損傷14号 その他認定又は診査に際し必要と認められるもの
様式第1号 （第1条関係）様式第1号（ 第1条 《認定の請求 特別児童扶養手当等の支給に…》 関する法律1964年法律第134号。以下「法」という。第5条の規定による特別児童扶養手当以下「手当」という。の受給資格及びその額についての認定の請求は、特別児童扶養手当認定請求書様式第1号に、次に掲げ 関係）
様式第3号 （第1条関係）様式第3号（ 第1条 《認定の請求 特別児童扶養手当等の支給に…》 関する法律1964年法律第134号。以下「法」という。第5条の規定による特別児童扶養手当以下「手当」という。の受給資格及びその額についての認定の請求は、特別児童扶養手当認定請求書様式第1号に、次に掲げ 関係）
様式第4号 （第2条関係）様式第4号（ 第2条 《手当額の改定の請求及び届出 法第16条…》 において準用する児童扶養手当法第8条第1項の規定による手当の額の改定の請求は、特別児童扶養手当額改定請求書様式第4号に、新たな支給対象障害児があるに至つた場合にあつては、当該支給対象障害児に係る第1号 関係）
様式第5号 （第3条関係）様式第5号（ 第3条 《 手当の支給を受けている者以下「受給者」…》 という。は、法第16条において準用する児童扶養手当法第8条第3項の規定による手当の額の改定を行うべき事由が生じたときは、速やかに、特別児童扶養手当額改定届様式第5号を都道府県知事に提出しなければならな 関係）
様式第6号 （第4条関係）様式第6号（ 第4条 《所得状況の届出 受給者は、特別児童扶養…》 手当所得状況届様式第6号に第1条第6号及び第7号に掲げる書類等を添えて、毎年8月12日から9月11日までの間に、これを都道府県知事に提出しなければならない。 ただし、特別児童扶養手当認定請求書に前年の 関係）
様式第7号 （第9条関係）様式第7号（ 第9条 《受給証明書の交付の申請 受給者は、特別…》 児童扶養手当受給証明書様式第7号の交付を都道府県知事に申請することができる。 2 前項の申請をするには、個人番号及び受給者記号番号を記載した申請書を都道府県知事に提出しなければならない。 関係）
様式第9号 （第11条関係）様式第9号（ 第11条 《受給資格喪失の届出 受給者は、法第3条…》 に定める支給要件に該当しなくなつたときは、速やかに、特別児童扶養手当資格喪失届様式第9号を都道府県知事に提出しなければならない。 関係）
様式第10号 （第13条関係）様式第10号（ 第13条 《未支払の手当の請求 法に規定する未支払…》 の手当を受けようとする者は、未支払特別児童扶養手当請求書様式第10号を都道府県知事に提出しなければならない。 関係）
様式第11号 （第17条関係）様式第11号（ 第17条 《認定の通知等 都道府県知事は、認定の請…》 求があつた場合において、受給資格の認定をしたときは、特別児童扶養手当認定通知書様式第11号を当該受給資格者に交付しなければならない。 2 都道府県知事は、前項の場合において、法第6条から第8条までの規 関係）
様式第11号の2 （第17条関係）様式第11号の2（ 第17条 《認定の通知等 都道府県知事は、認定の請…》 求があつた場合において、受給資格の認定をしたときは、特別児童扶養手当認定通知書様式第11号を当該受給資格者に交付しなければならない。 2 都道府県知事は、前項の場合において、法第6条から第8条までの規 関係）
様式第12号 （第18条関係）様式第12号（ 第18条 《認定請求の却下通知 都道府県知事は、認…》 定の請求があつた場合において、受給資格がないと認めたときは、特別児童扶養手当認定請求却下通知書様式第12号を請求者に交付しなければならない。 関係）
様式第13号 （第19条関係）様式第13号（ 第19条 《手当額の改定の通知等 都道府県知事は、…》 手当の額を改定したときは、特別児童扶養手当額改定通知書様式第13号を受給者に交付しなければならない。 2 都道府県知事は、手当の額の改定の請求があつた場合において、改定すべき事由がないと認めたときは、 関係）
様式第14号 （第19条関係）様式第14号（ 第19条 《手当額の改定の通知等 都道府県知事は、…》 手当の額を改定したときは、特別児童扶養手当額改定通知書様式第13号を受給者に交付しなければならない。 2 都道府県知事は、手当の額の改定の請求があつた場合において、改定すべき事由がないと認めたときは、 関係）
様式第15号 （第24条関係）様式第15号（ 第24条 《受給資格喪失の通知 都道府県知事は、受…》 給者の受給資格が消滅したときは、特別児童扶養手当資格喪失通知書様式第15号をその者その者が死亡した場合にあつては、戸籍法の規定による死亡の届出義務者とする。に交付しなければならない。 関係）
様式第16号 （第30条関係）様式第16号（ 第30条 《督促状 法第16条において準用する児童…》 扶養手当法第23条第2項において準用する国民年金法1959年法律第141号第96条第2項の規定によつて発する督促状は、様式第16号による。 関係）