5条 (給付金の請求)
1項 給付金 の支給の請求をしようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
1号 請求人の氏名、生年月日、住所又は居所及び電話番号その他の連絡先
2号 請求人が 法 第3条第3項
《3 給付金の支給を受けることができる遺族…》
は、特定石綿被害建設業務労働者等の配偶者婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含む。、子、父母、孫、祖父母又は兄弟姉妹とする。
に規定する 遺族 (以下「 遺族 」という。)の場合にあっては、当該請求に係る死亡した者との関係並びに当該請求に係る死亡した者の氏名及び生年月日
3号 請求に係る疾病にかかった旨の医師の診断の日又は石綿肺に係る じん肺法 (1960年法律第30号)
第4条第2項
《2 粉じん作業に従事する労働者及び粉じん…》
作業に従事する労働者であつた者は、じん肺健康診断の結果に基づき、次の表の下欄に掲げるところにより、管理1から管理四までに区分して、この法律の規定により、健康管理を行うものとする。 じん肺管理区分 じん
に規定するじん肺管理区分の決定(じん肺管理区分が管理二、管理三又は管理4と決定された者に係る決定に限る。)があった日(請求に係る者が 法 第2条第2項
《2 この法律において「石綿関連疾病」とは…》
、石綿を吸入することにより発生する次に掲げる疾病をいう。 1 中皮腫 2 気管支又は肺の悪性新生物第4条において「肺がん」という。 3 著しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚 4 石綿肺じん肺法19
に規定する石綿関連疾病により死亡したときは、その死亡した日)
4号 請求に係る疾病の名称及び当該疾病により死亡した事実の有無
5号 請求人(当該請求人が 遺族 の場合にあっては、当該請求に係る死亡した者をいう。第7号及び次項第6号において同じ。)が、 じん肺法 の規定に基づきじん肺管理区分が決定された者(じん肺管理区分が管理二、管理三又は管理4と決定された者に限る。)である場合にあっては、当該決定されたじん肺管理区分
6号 労働者災害補償保険法 (1947年法律第50号)に定める保険給付又は 石綿による健康被害の救済に関する法律 (2006年法律第4号)に定める救済給付若しくは特別 遺族 給付金の認定及び決定等に関する事実
7号 請求に係る疾病が肺がんである場合にあっては、請求人の喫煙の習慣の有無
8号 請求人(当該請求人が 遺族 の場合にあっては、当該請求に係る死亡した者及び当該請求人その他の当該死亡した者の相続人をいう。)が同1の事由について、損害賠償その他これに類する給付等を受けたことにより 法 第12条第1項
《給付金又は追加給付金以下「給付金等」とい…》
う。の支給を受ける権利を有する者に対し、同1の事由について、国により損害の塡補がされた場合この法律の施行前に、既に国により損害の塡補がされている場合を含む。においては、国は、その価額の限度において給付
又は第2項の損害の塡補がされた場合にあっては、その受けた損害賠償その他これに類する給付等の額及び内容等
9号 給付金 の振込みを希望する金融機関の名称及び口座番号
10号 請求年月日
11号 その他参考となるべき事項
2項 前項の請求書には、次に掲げる書類その他の資料を添えなければならない。
1号 請求人の住民票の写し(外国人にあっては、旅券、住民票その他の身分を証する書類の写し)
2号 請求人が 遺族 の場合にあっては、次に掲げる書類
イ 当該請求に係る者の死亡に関して市町村長(特別区の区長を含むものとし、 地方自治法 (1947年法律第67号)
第252条の19第1項
《政令で指定する人口五十万以上の市以下「指…》
定都市」という。は、次に掲げる事務のうち都道府県が法律又はこれに基づく政令の定めるところにより処理することとされているものの全部又は一部で政令で定めるものを、政令で定めるところにより、処理することがで
の指定都市にあっては、区長又は総合区長とする。以下この号において同じ。)に提出した死亡診断書、死体検案書若しくは検視調書に記載してある事項についての市町村長の証明書又はこれに代わるべき書類
ロ 当該請求人と当該請求に係る死亡した者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本
ハ 当該請求人より先順位の者がいないことを認めることができる書類
ニ 当該請求人が当該請求に係る死亡した者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を証明することができる書類
3号 請求人が従事した 法 第2条第1項
《この法律において「特定石綿ばく露建設業務…》
」とは、日本国内において行われた石綿にさらされる建設業務土木、建築その他工作物の建設、改造、保存、修理、変更、破壊若しくは解体の作業若しくはこれらの作業の準備の作業に係る業務又はこれに付随する業務をい
に規定する特定石綿ばく露建設業務に係る事業の名称及び事業場の所在地(当該業務に係る事業が複数ある場合にあっては、その全ての事業の名称及び全ての事業場の所在地)並びに当該事業場ごとの石綿にさらされる業務に従事した期間及びその内容を証明することができる書類
4号 請求に係る疾病にかかったことを証明することができる医師の診断書その他の資料
5号 前項第5号のじん肺管理区分を証明することができる資料
6号 請求人が 法 第2条第3項
《3 この法律において「特定石綿被害建設業…》
務労働者等」とは、次に掲げる者であって特定石綿ばく露建設業務に従事することにより石綿関連疾病にかかったものをいう。 1 労働基準法1947年法律第49号第9条に規定する労働者同居の親族のみを使用する事
各号のいずれかに該当することを明らかにする書類
7号 労働者災害補償保険法 に基づく保険給付又は 石綿による健康被害の救済に関する法律 に基づく救済給付若しくは特別 遺族 給付金を受けた場合にあっては、その旨を証明することができる資料
8号 前項第8号の損害賠償その他これに類する給付等の額及び内容等に関する事実を証明することができる資料
9号 前項第9号の金融機関の名称及び口座番号を明らかにすることができる書類
10号 その他請求に係る事実を証明することができる書類その他の資料